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商辦大病保險整體虧損 業內紛指定價機制不合理

來源: 中國經濟周刊 作者: 記者 劉硯青 實習生 解惠涵 日期:2014-04-01

商辦大病保險整體虧損,前路坎坷 業內紛指“定價機制不合理”

一個月之內,國務院總理李克強兩次公開提及城鄉居民大病保險(下稱“大病保險”)。在業界看來,大病保險鐵定在今年進入快車道。

3月5日,李克強在政府工作報告中明確提出,今年要在全國范圍推行大病保險。3月25日,李克強主持召開國務院常務會議,會議指出要健全重特大疾病保障機制;會上,李克強還談到了廣東湛江的大病保險實踐。

“大病保險與基本醫療保險最大的區別在于,基本醫保是由政府部門下屬的事業單位來承辦,而大病保險則是委托商業保險公司以保險合同的方式來承辦。”保監會人身保險監管部健康險副調研員孫東雅對《中國經濟周刊》表示。

2012年8月,國家發改委等六部委聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》),各地隨之展開大病保險試點工作。《意見》明確提出,支持商業保險機構利用其專業優勢承辦大病保險。

曾參與《意見》起草工作的孫東雅告訴《中國經濟周刊》,讓商業保險公司參與大病保險項目,也是為了讓有限的醫保資金可以得到最大范圍和最高效率的使用。

由此可見,要想在全國范圍順利推行大病保險,商業保險公司的參與積極性至關重要。然而多家商業保險公司相關項目負責人卻對《中國經濟周刊》表示,商業保險公司面臨籌資水平偏低、保險公司對不合理醫療行為干預乏力等不利因素,承保險企不得不面臨虧損的風險。

商業保險公司默默虧損

“目前我國已經在28個省份開展了大病保險的試點,其中8個省份全面推開。試點地區大病患者的實際報銷比例增加了10到15個百分點,患大病實際報銷的費用已經達到70%。新農合(即新型農村合作醫療)保障的20種大病實際報銷比例最高已經達到78%,有效地減輕了患者的看病負擔。像過去一些小兒的急性白血病,還有需要透析的重癥大病都得到了有效解決。”3月6日,國家衛計委主任李斌在十二屆全國人大二次會議記者會上用“效果很好”四個字評價了試點一年有余的大病保險。

雖然大病保險由商業保險公司負責經辦,但它本質上還是一項由政府來主導的基本公共福利政策。孫東雅告訴記者,大病保險的資金來源是城鎮居民醫保與新農合的結余資金。換句話說,城鎮居民醫保和新農合的參保人不用再額外繳納保費就可以享受到報銷比例不低于50%的大病保險。

人社部副部長胡曉義多次在公開場合表示,大病保險的保障范圍要向困難群體傾斜,籌資標準要堅持低水平起步,受托承辦機構盈利水平要以保本微利為原則來確定。

“現階段別說微利了,就連保本都幾乎是奢望。”一家具有國資背景的商業保險公司大病保險項目管理人員劉杰(化名)對《中國經濟周刊》表示,“大病保險對于老百姓來說毋庸置疑是一件好事兒,大家不用再多掏一分錢,就能參與到大病項目的報銷。但是對于商業保險公司來說,做這個項目的收入很難覆蓋成本。”

“大病保險試點一年多,雖然在名義上是符合資質的商業保險公司都可以參與競價競標,但實際上在全國已經實行試點的地區,80%~90%的大病保險業務都是在中國人保和中國人壽(13.48, 0.05, 0.37%)這兩家國企手中。雖然這兩家公司沒有在年報中明確列出大病保險業務的運營狀況,但是從過去這一年多的經營表現來看,兩家企業在這個項目上的虧損額還是比較大的。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、中國保監會2013年部級研究課題重點項目“保險業參與大病保險制度研究”主持人朱銘來在接受《中國經濟周刊》專訪時表示,雖然太平洋、平安等保險公司也在參與大病保險,但由于業務量非常有限,因此可以從中國人保和中國人壽這兩家公司的狀況上推測出,商業保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。

“目前,商業保險公司在承辦大病保險項目上,主要采取兩種模式,一種是只負責管賬,另一種是承擔超賠。”一家民資背景的商業保險公司大病保險項目負責人向民(化名)對《中國經濟周刊》解釋說,所謂“管賬”,就是政府每年付給保險公司一定比例的管理費用,保險公司協助政府運營和管理社保結報的流程,不承擔實際盈虧壓力。而所謂“超賠”就是指政府把大病保險項目中社保基金盤子可能賠穿的風險交給保險公司。

“現在多數在試點的大病保險項目都是管賬式的。即便采取這種模式,保險公司還是會虧損。因為政府給付的管理費用遠低于保險公司在大病保險項目上的經營成本。有些保險公司為了和地方政府搞好關系,甚至連管理費都免了。”向民告訴《中國經濟周刊》,保險公司現階段更容易接受管賬模式。“畢竟這些虧損還是可預計、可承受的,還可以通過理賠服務讓老百姓了解自己的公司,權當交廣告費,賠本賺吆喝了。”

“到底是采用管賬模式還是超賠模式,這完全取決于地方政府的態度。”劉杰對《中國經濟周刊》表示,經濟發達、資金籌集能力強的城市,沒有動力與保險公司進行合作,一般采取管賬模式;而經濟欠發達、籌資能力較差的地方政府,基金盤子虧損的壓力很大,十分希望引入商業保險公司為其承擔虧損壓力,一般采取超賠模式。

劉杰告訴記者,地方政府為了保證大病保險項目的穩定性,通常會和商業保險公司簽訂一份為期3年左右的合作協議。盡管會在合同中對保費和管理費進行約定,但如果在執行過程中出現了較大虧損,保險公司還是可以與政府進行溝通和協商的。

“大病保險不是一個單純的自主經營、自負盈虧的概念。由于有著‘保本微利’這項原則,因此各地在簽約時都會對利潤水平設定一個封頂線。同時,為防止資金出現嚴重虧損,各地通常也會制定一個風險共擔機制,當然不是每個地方都有。”朱銘來告訴《中國經濟周刊》。

放長線,釣“新農合”?

劉杰告訴《中國經濟周刊》,商業保險公司在經營大病保險項目時,幾乎都是把它當成一項政治任務來貫徹的。

“這個市場實際上是一個很狹窄的競爭市場。中小型保險公司和外資保險公司要么是沒意愿、沒能力參加,要么就是在資源上爭不過國字號保險公司。”向民對《中國經濟周刊》表示,國資背景的保險公司通常都和地方政府有著較深的合作關系和特殊的人脈關系。

“中國人保、中國人壽在很多項目上都跟政府有合作,因此由它們來承接大病保險項目也是順理成章的,而且大型保險公司在網點分布、服務團隊、精算技術,包括健康險的相關業務經驗都有優勢。”朱銘來告訴《中國經濟周刊》,保險公司之所以明知會虧損,還是要承接這個項目,看中的是合作背后的長遠利益。“它們的目標是借此與當地政府建立一個長期穩定的合作,進而實現和當地醫療費用、參保人員核心數據的信息對接,這將有助于公司開發二次產品,設計配套的補充產品。”朱銘來說,如果商業保險公司在大病保險這個項目上獲得政府好評,未來國家很有可能把整個新農合業務也交給它們來運作。

“現在新農合是由衛生部門來管理的,但無論是在專業管理水平、服務網點設置還是人力資源配置上,衛生部門的能力都明確有限,它很希望有商業保險公司替它解決這方面的管理欠缺。”朱銘來表示,大病保險實際是一次先行嘗試,如果運作成功,未來整個新農合業務都會交給商業公司來運作。“全國新農合的業務量大概有幾千億,這個基金盤子還是很客觀的。從這個角度來看,大公司對于大病保險項目還是有一定積極性的。”

劉杰建議,應該探索建立大病保險風險調節基金,合理區分責任,對因政策調整等原因導致的虧損由基金承擔,因經營不善、管控不嚴等原因導致的虧損由保險公司承擔。

定價機制不合理

今年全國兩會期間,全國政協委員、中國人保集團董事長吳焰在提案中表示:“大病保險籌資標準過低影響財務的可持續性;統籌層次偏低影響基金的調劑與大病風險的可持續管控;診療信息共享程度偏低影響醫療資源可持續利用等方面的問題。”

“定價太低(即大病保險籌資標準低)是現行大病保險制度的一個嚴重問題。”朱銘來對《中國經濟周刊》表示,“部分地區在對大病保險定價時呈現出明顯強勢的政府買方市場,這非常不利于大病保險經營成本的科學測算和公平定價,也為制度的可持續性埋下了很大的隱患。”

據不完全統計,在全國28個已經開展大病保險試點的省級行政單位具體方案中,目前各地規定的大病保險人均籌資標準多為15~40元/人/年,最高不超過人均50元/人/年,約為城鎮居民基本醫保、新農合人均籌資總額的5%,最高不超過城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準10%。

朱銘來告訴《中國經濟周刊》,南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心曾對未來中國大病保險的總支出進行過測算,結果顯示,2013—2015年中國大病保險總支出將達到609.14億元,扣除統計誤差后,大病保險總支出將至少占到基本醫保基金收入的15%左右。

“政府之所以壓低價格,一方面因為大病保險是個全新的產品,沒有太多經驗和數據可以借鑒;另一方面大病保險畢竟也是一項準公共產品,理應采取政府和市場共同分擔的原則。”向民對《中國經濟周刊》表示,在大病保險定價這個問題上,很難做到政府、保險公司和被保險人三贏的局面。“如果價格設計長期不合理,讓保險公司受傷太深,全都不愿意再參與的時候,政府為了把這項福利政策繼續推行下去,局面就有可能會變成賣方市場了。”

除定價偏低之外,記者在統計中發現,28個省級行政單位在起付線、報銷比例和封頂線設計上都存在較大差異,其中既有采用按病種報銷的,也有按實際花費金額報銷的;有設計了20萬元報銷封頂的,也有完全沒設置封頂線的。

“大病保險在試點實踐中的確存在著非常嚴重的統籌層次過低、省內不同地市保險制度差異過大等問題。”朱銘來對《中國經濟周刊》表示,目前除了山東、青海、吉林和甘肅4省份實行省級統籌外,其他各地多實行市級統籌,且部分地區并未對籌資標準、起付線、支付比例等關鍵問題給出統一明確的規定。“這樣既不利于日后異地治療和結算體系的建設,也不符合風險分擔的機制。”

“商業保險公司在精算上的原則就是大數法則。諸如超賠合同、巨災合同都是在全球進行分保的。我國在1998年建立城鎮職工醫療保險時,并沒有一個完善統一的設計,只是鼓勵各地方根據自己的實際情況展開醫保基金的籌集行動。這種各自為戰的好處是操作靈活,但是缺點就是風險不能分散,而且還會在異地報銷上帶來一系列問題。因此無論從風險分散角度,還是人員流動角度來看,我們都應該把大病保險的統籌盤子做大一點好。”劉杰說。

“中國的健康險(包括醫保、疾病保險、意外傷害保險等)市場之所以很容易會出現虧損,主要存在兩方面原因。”劉杰告訴《中國經濟周刊》,“首先,從風險控制角度來看,商業保險公司很難對不合理醫療費用,即‘大處方’、‘大檢查’進行有效干預。其次,大病保險是惠及全民的項目,但風險管控很難,這也是政府把它交給商業保險公司運作的一個重要原因。”

“美國明確規定闌尾炎手術只能住院5天,超出部分不予報銷。如果確實有必要延長住院天數,院方最晚要在第5天通知保險公司。可是在咱們國家,公立醫院一家獨大,就算我們認為大夫開了一個‘大處方’,你能去跟他爭論嗎?你根本沒有反駁的余地。”向民認為,在現階段法律體系、誠信體系和醫療道德控制體系嚴重缺失的大背景下,保險公司不宜過早介入大病保險。“我們最擔心的是道德風險。因為生病的費用和趨勢是可以預測的,如果虧損太多,我們可以提高保費,但是騙保行為則是完全不可控和不可預測的。”向民說。

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